Η Αμερικανική Εταιρεία Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) εξέδωσε νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αναβολή της απολίνωσης του ομφάλιου λώρου σε πρόωρα νεογνά, βασισμένες σε στοιχεία που δείχνουν ότι η καθυστέρηση αυτή σώζει ζωές.
Η Κλινική Επικαιροποίηση Πρακτικής συνιστά οι κλινικοί γιατροί να περιμένουν τουλάχιστον 60 δευτερόλεπτα πριν απολινώσουν τον λώρο για βρέφη που γεννιούνται πριν από τις 37 εβδομάδες κύησης και δεν χρειάζονται άμεση ανάνηψη. Στις περιπτώσεις όπου τα βρέφη που γεννιούνται στις 28 0/7–36 6/7 εβδομάδες δεν μπορούν να λάβουν αυτήν την καθυστέρηση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική της «άρμεξης του ομφάλιου λώρου» (umbilical cord milking) ως εναλλακτική για τη βελτίωση των αιματολογικών δεικτών των νεογνών, σύμφωνα με τους συγγραφείς.
Οι οδηγίες ενσωματώνουν στοιχεία από δύο συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις ατομικών δεδομένων συμμετεχόντων που δημοσιεύτηκαν στο Lancet το 2023. Αυτές περιλάμβαναν 48 και 47 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες αντίστοιχα, με συνολικά 12.461 βρέφη που γεννήθηκαν πριν από τις 37 εβδομάδες, συγκρίνοντας την άμεση με την καθυστερημένη απολίνωση ή την άρμεξη του λώρου, και διαπίστωσαν δραματικές διαφορές στα ποσοστά θνησιμότητας πριν από το εξιτήριο.
Τα πρόωρα βρέφη των οποίων ο λώρος απολινώθηκε μεταξύ 30 και τουλάχιστον 180 δευτερολέπτων μετά τη γέννηση είχαν 32% μικρότερο κίνδυνο θανάτου πριν από το εξιτήριο σε σύγκριση με εκείνα των οποίων ο λώρος απολινώθηκε αμέσως (δηλαδή μέσα σε 15 δευτερόλεπτα) (αναλογία πιθανοτήτων [OR] 0,68, 95% CI 0,51–0,91).
Η έρευνα έδειξε ότι «η καθυστερημένη απολίνωση δεν βοηθά απλώς στη μετάγγιση αίματος προς το μωρό, αλλά στην πραγματικότητα βελτιώνει τη θνησιμότητα, κάτι που είναι εξαιρετικά σημαντικό», δήλωσε η Ilina Pluym, MD, επίκουρη κλινική καθηγήτρια μαιευτικής και γυναικολογίας στο UCLA Health, η οποία δεν συμμετείχε στις μελέτες ούτε στη συγγραφή των οδηγιών.
Οι ανασκοπήσεις περιλάμβαναν αναλύσεις με διαφορετικούς χρόνους καθυστέρησης στην απολίνωση, με τις αναμονές άνω των 120 δευτερολέπτων να έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα. Ο κίνδυνος θανάτου πριν από το εξιτήριο ήταν 69% χαμηλότερος σε αυτούς τους ασθενείς σε σχέση με εκείνους που είχαν άμεση απολίνωση (OR 0,31, 95% CI 0,11–0,80).
Ωστόσο, τα στοιχεία που υποστηρίζουν τα οφέλη αυτής της μεγάλης καθυστέρησης προήλθαν από επιλεγμένα κλινικά περιβάλλοντα και «ενδέχεται να μην μπορούν να γενικευθούν σε νεογνά που εκτιμώνται κατά τη γέννηση ως needing άμεση ανάνηψη ή σε συνθήκες όπου δεν υπάρχει επαρκής εκτίμηση και υποστήριξη νεογνού με τον λώρο ακόμα ακέραιο», όπως έγραψαν οι συγγραφείς.
Δεδομένου ότι η γενικευσιμότητα της καθυστέρησης άνω των 120 δευτερολέπτων είναι περιορισμένη, η ACOG συνιστά αναμονή τουλάχιστον 60 δευτερολέπτων. Η σύσταση αυτή βασίζεται σε δευτερογενή ανάλυση της Διεθνούς Επιτροπής Σύνδεσης για την Ανάνηψη (ILCOR) – Ομάδα Προχωρημένης Υποστήριξης Ζωής.
Στις δύο ανασκοπήσεις του Lancet, οι καθυστερήσεις 15–45 και 45–120 δευτερολέπτων δεν μείωσαν το ποσοστό θνησιμότητας πριν από το εξιτήριο σε σύγκριση με την άμεση απολίνωση. Το όριο των 60+ δευτερολέπτων δεν μελετήθηκε ξεχωριστά.
Ωστόσο, η μεταγενέστερη ανάλυση της ILCOR έδειξε ότι η αναμονή τουλάχιστον 60 δευτερολέπτων μείωσε τη θνησιμότητα κατά 37% (OR 0,63, 95% CI 0,44–0,88).
Η αναβολή απολίνωσης οποιασδήποτε διάρκειας μείωσε τις ανάγκες για μεταγγίσεις αίματος στα βρέφη που γεννήθηκαν πριν από τις 32 εβδομάδες κατά 41% (OR 0,59, 95% CI 0,47–0,73). Δεν βρέθηκαν διαφορές στα ποσοστά ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.
«Τώρα έχουμε πραγματικά καλές, τεκμηριωμένες συστάσεις για το τι πρέπει να γίνεται με την καθυστερημένη απολίνωση σε πρόωρα μωρά», δήλωσε η Pluym. «Νομίζω ότι είναι κάτι που ήδη κάνουμε όλο και πιο συχνά, αλλά πλέον έχουμε συγκεκριμένες οδηγίες που συστήνονται από την ACOG».
Οι συστάσεις ενισχύουν επίσης τα οφέλη της άρμεξης του λώρου, είπε η Pluym. Στις μελέτες, αυτή η πρακτική δεν μείωσε τα ποσοστά θανάτου αλλά μείωσε την ανάγκη για μεταγγίσεις αίματος κατά 31% σε βρέφη που γεννήθηκαν πριν από τις 32 εβδομάδες (OR 0,69, 95% CI 0,51–0,93).
Οι οδηγίες επισημαίνουν ότι «αν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί το πλήρες λεπτό καθυστέρησης και η φυσιολογική μετάβαση του αίματος μέσω της απολίνωσης, λόγω θεμάτων που περιγράφονται στις οδηγίες — όπως όταν το μωρό δεν αναπνέει, η μητέρα αιμορραγεί, το μωρό δεν έχει καλή μυϊκή τόνο — τότε μπορεί να εφαρμοστεί η άρμεξη του λώρου».
Η καθοδήγηση αναφέρει επιπλέον περιπτώσεις όπου οι γιατροί πρέπει να εξετάσουν την άμεση απολίνωση ή να εξατομικεύσουν τη φροντίδα, όπως όταν το μωρό είναι άτονο, υπάρχουν συγγενείς ανωμαλίες, πολύδυμη κύηση, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης ή προδρομικός πλακούντας.
Οι συγγραφείς τόνισαν ότι «αν και αυτά τα αποτελέσματα μπορεί να οδηγήσουν σε αλλαγές στα κλινικά πρωτόκολλα που καθοδηγούν τη διάρκεια της απολίνωσης για επιλεγμένα πρόωρα νεογνά, τέτοιες αλλαγές απαιτούν προσεκτική και διεπιστημονική συνεργασία ώστε να διασφαλίζεται ασφαλής και υψηλής ποιότητας φροντίδα. Χρειάζονται περισσότερα στοιχεία πριν συσταθεί η ρουτίνα πρακτική της καθυστέρησης άνω των 120 δευτερολέπτων σε πρόωρα νεογνά».
